Les points de Yunus L'ACR (american college
of rhumatology) a définit 18 points de controle
de la douleur pour la fibromyalgie (9 points
sur la partie gauche du corps en mirroir de
9 points sur la partie droite du corps).
Lorsque à la pression au moins 11 points
sur 18 sont douloureux ont peut orienter le
diagnoctic vers une fibromyalgie.
D'autres examen complémentaires sont bien sur
nécessaires pour affiner le diagnoctic et éliminer
d'autres pathologies préqsentant des symptomes
similaires à la fibromyalgie.
La pression exercée sur chaque point est de
4 kg au cm2 soit l ongle qui appuit doit devenir
blanc. Cette pression en dehors des points ne
doit normalement pas déclencher de douleurs.
Les 9 paires de points sont :
Occipital : à la base du crane sur l'insertion
des muscles sous-occipitaux
Cervical bas : espace intertransversaire
Omoplate : partie inférieure du sus-épineux
soit la zone au dessus de l'omoplate
Deuxième cote : bord supérieur de la jonction
chondro-costale
Coude : 2 cm au dessous de l'épicondyle de l'humérus
Trapèze de l'épaule : partie moyenne du bord
supérieur
Fessier : quadrant supéro externe de la fesse
Hanche : juste en arrière de l'éminence du grand
trochanter
Genou: sur la face interne en regard du coussinet
graisseux près de l'interligne.
Principalement les femmes, de 30 à 60 ans hyperactives
voire ergomaniaques (maniaques des activités
ménagères) et qui par dérèglement durable de
leur sommeil réparateur (sommeil haché, fractionné)
déstabilisent leur seuil de résistance à la
douleur.
Cependant une prédisposition génétique est peut
être nécessaire («ne fait pas une fibromyalgie
qui veut» risque multiplié par 30 pour les enfants
de parents fibromyalgiques), et les femmes conjuguent
souvent une triple vie, professionnelle ou personnelle,
de mère vis à vis des enfants et de femme gestionnaire
du foyer.
Des influences hormonales sont peut être également
en cause mais la fibromyalgie n’est pas une
pathologie de la ménopause. Enfin , il existe
des cas infantiles( voir articles les formes
juvéniles JFMS), des cas masculins probablement
sous estimés et des cas tardifs de seniors.
La souffrance ne s’exprime pas alors de la même
façon , il faut y penser.
La
Fibromyalgie : quelles causes ?
Existe il une cause à la Fibromyalgie ?
A l’heure actuelle , la douleur de la fibromyalgie
est reconnue, "visible" même par des examens sophistiqués
de recherche (IRM fonctionnelle ex vivo , Débimétrie
cérébrale ) et différente des autres rhumatismes
(arthrose , polyarthrite rhumatoide …).
Pour la majorité des rhumatologues, cette maladie
correspond à une anomalie de la perception douloureuse
nociceptive, c'est à dire à une sorte de déréglement
central du"dolorostat" ou niveau de perception
de la douleur. L'abaissement du seuil de tolérance
à la douleur quelle qu'en soit la cause déclenche
une sorte de voie finale de la douleur identique
chez les patients.
De nombreux travaux actuels cherchent à mieux
comprendre les voies de la douleur dans la moelle
épiniere (recepteurs Nmda, substance P) et le
cerveau (sérotonine, dopamine, noradrénaline).
Certains médecins estiment que cette pathologie
est une forme moderne d’ hypochondrie, que la
souffrance est réelle mais qu’il s’agit de personnes
en rupture de tolérance au stress des civilisations
modernes occidentalisées ,une sorte de conflit
interne vis à vis de la société non gratifiante
, de détresse psychoaffective à type d’inadaptation
à la compétition imposée par la mondialisation
.
Cette pathologie est souvent associée à un cortèges
deplaintes diverses regroupé sous la dénomination
de syndrome de l’irritabilité de tout (colon irrable
, cystites à urines claires , migraines …).
Quant aux causes déclenchantes, elles sont diverses
mais on trouve souvent un sress psychique ou physique
(13 fois plus de risque après un "coup du lapin")...
Très récemment des chercheurs américains (CDC
D’Atlanta ) ont décelé des anomalies dans les
gènes régulateurs du stress dans le cadre du syndrome
voisin de SFC (syndrome de fatigue chronique )
où les plaintes sont proches de la fibromyalgie
mais la fatigue est au 1er plan. Au congrès de
l'ICN(neuroendocrinologie) de Pittsburgh 2006,
le stress en période prénatale semble prédisposer
à l'émergence d'une fibromyalgie à l'age adulte.
Les spécialistes s'intéressent de plus en plus
à l'enfance des patients fibromyalgiques (ACR
2007).
Remèdes
naturels pour la fibromyalgie La Fibromyalgie : peut on
guerir ?
Oui , c’est même
inévitable car «on ne nait pas fibromyalgique,
on ne meurt pas fibromyalgique ». Il n’existe
quasiment pas de fibromyalgie à un âge tardif,
on parle même de « temps fibromyalgique »
dans le sens où la durée de cette maladie
est très variable d’un individu à un autre,
de 1 an à 15 ans, dépendant de facteurs de
pérennisation ou de conflit larvés. Il existe
des formes brèves, quasi abortives ne durant
que quelques mois .
Ce sont malheureusement des cas rares où le
patient s’il arrive à restabiliser son sommeil
et son humeur peut guérir rapidement avec
l'aide de son entourage.
La majorité des patientes évolue sur un mode
chronique de longue durée ( 10 à 20 ans ).
Elles vivent avec des fluctuations des symptômes
tant douleurs que fatigues qui sont encore
aggravés par l’effort , le travail , certaines
conditions climatiques , le froid , l’humeur
et heureusement améliorées par les temps de
pause, le repos, la chaleur, les vacances
et la détente.
On peut guérir bien sûr aidé par les traitements
classiques qui conjuguent régulateurs de la
sérotonine comme l'amitryptyline (laroxyl)
et antalgiques purs ( paracétamol , tramadol
) associés à une prise en charge psychologique
de relaxation et de reconditionnement physique
. Un grand nombre de patients (90%) utilisent
des médecines dites alternatives ne tolèrant
pas bien les médicaments classiques allopathiques
.
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sur les principaux symptômes : douleur ( spiréa
ulmaria) fatigue ( gelée royale , gingembre
, acerola, vitamine c) et sommeil (passiflore
et camomille allemande ) et en « prime » une
action sur les monoamines cérébrales impliquées
dans cette maladie :5 hTP précurseur de la
sérotonine ( chiendent) et L Tyrosine précurseur
des catécholamines (dopamine et noradrénaline).
Depuis 2004, le laboratoire de rhumatologie
appliquée soutient et aide les patients fibromyalgiques
à obtenir la reconnaisance de leur maladie
auprès du corps médical (en particulier les
rhumatologues) et également à investir dans
la recherche et le développement de nouvelles
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Nouveaux
regards sur le Syndrome de Fibromyalgie (FMS)
ou Le double secret de la Fibromyalgie Dr Jean-François
MARC, Rhumatologue
Vous faites peut-être
partie des 2,5 millions de patientes et patients
qui souffrent de fibromyalgie en France ?
Introduction
Le syndrome de fibromyalgie (FMS) entité clinique
complexe définie par les critères de classification
américains ACR (American college of Rheumatology)
(1) depuis 1990 et reconnue par l'OMS (organisation
mondiale de la santé) en 1992 fait l’objet de
controverses acharnées quant à son existence
même.
Nous proposons à partir de la définition purement
algologique du syndrome de fibromyalgie d’élargir
la réflexion étiopathogénique dans le cadre
d’une plus grande globalité des symptômes.
Nous envisagerons successivement la place de
la Fibromyalgie parmi les regroupements syndromiques
du spectre des désordres affectifs de Pope et
Hudson, plus récemment du syndrome de sensibilité
centrale de MB Yunus, enfin des rhumatismes
psychogéniques du syndrome somatoforme fonctionnel.
Devant l’évidence de liens étroits entre les
syndromes de Fibromyalgie et de stress post-traumatique,
de l’omniprésence du stress en tant que facteur
aggravant et déclenchant du syndrome de Fibromyalgie,
un nouveau regard sur cette pathologie s’est
imposé.
De nombreux auteurs ont insisté ces dernières
années sur le rôle pathogène d’un stress majeur
subi dans la petite enfance et de récentes publications
admettent le rôle probable d’une altération
prénatale de la programmation de l’axe neuroendocrinien
du stress dans l’émergence de la Fibromyalgie
à l’âge adulte.
Dans un esprit de synthèse, cet article propose
le concept de syndrome de vulnérabilité et d’épuisement
de l’axe neuroendocrinien du stress (EVSS) comme
déterminant de la Fibromyalgie qui ne serait
que le stade clinique ultime d’une forme de
« burn out » de stress et d’hypo-sommeil.
FMS : un état
douloureux particulier
1- Définition
Le syndrome de Fibromyalgie (FMS) peut être
défini selon les critères de classification
de l’Américan College of Rheumatology (ACR)
de 1990 comme un état douloureux musculo-squelettique
spontané diffus bilatéral évoluant depuis plus
de 3 mois associé à la présence de minimum 11
points tendinomusculaires d’examen sur 18 sites
répertoriés.
2- La surprenante fixité du tableau clinique
Ce qui est tout à fait remarquable, c’est la
fixité et l’unicité du tableau clinique du FMS
tant chez un même patient que d’un patient par
rapport à un autre quelles que soient les contrées
d’un pays industrialisé. Au-delà des fluctuations
d’intensité des périodes symptomatiques et des
variations de la richesse du cortège des symptômes
mineurs qui a fait parler de syndrome de l’irritabilité
de tout ou « irritable éverything syndrome »
des anglo-saxons, la présentation clinique reste
similaire, la patiente consultant pour des «
douleurs partout », de la fatigue intense et
troubles de la sphère psychologique (concentration,
attention, humeur…) Les troubles du sommeil
par contre sont rarement mis en avant par le
malade (5) et diversement appréciés par les
médecins (6). L’examen en dehors des points
douloureux aux sites répertoriés et des points
négatifs reste remarquablement dissocié pauvre
en l’absence de pathologie concomitante.
3- Les preuves du syndrome douloureux existent
Des preuves d’amplification de la perception
des signaux douloureux à point de départ nociceptif
existent lors d’épreuves de douleurs provoquées
avec seuil douloureux abaissé lors d’enregistrements
électro physiologiques. Le PET-Scan, la TEP
et l’IRM fonctionnelle cérébrale (7) (8) (9)
(10) (11) (12) (13) objectivent des anomalies
de gestion des douleurs nociceptives et neuropathiques
tant aux modes de la transmission (phénomène
de sensibilisation, système spino-réticulo-thalamique),
d’intégration (gestion centrale par la matrice
neuronale cérébrale) que de leur modulation
(substance grise périaqueducale, voies inhibitrices
descendantes hypothalamo-médullaires)
4- La cause du syndrome de fibromyalgie est
connue si l’on s’en tient à la stricte définition
ACR 1990
Si l’on s’en tient à la stricte définition ACR
90 du syndrome de fibromyalgie qui ne tient
compte que de l’aspect douleur, la cause de
la Fibromyalgie est maintenant connue, il s’agit
d’un syndrome douloureux par anomalie du traitement
de la douleur selon RM Bennett (14). La majorité
des auteurs dont F Wolfe (15), un de ses concepteurs,
s’accordent à penser qu’il faut réviser ces
critères de classification davantage que de
définition, dont le but initial était de permettre
des études épidémiologiques sur ce syndrome
mal connu et non « fourre tout ». Anglo-saxons
et Français reconnaissent qu’il faut intégrer
les notions de fatigue intense et de sommeil
non réparateur , insister sur le caractère diagnostic
d’exclusion et ne pas occulter les critères
dits mineurs.
FMS : pas
seulement un état douloureux
1- La tétrade symptomatique
Plus que la classique triade rhumatologique
: douleurs (diffuses et points douloureux),
fatigue et troubles du sommeil, la présentation
se fait sous forme de tétrade symptomatique
avec troubles psychologiques patents associés
à la triade.
2- La présentation selon le médecin sollicité
Selon une récente enquête auprès de rhumatologues,
généralistes, gynécologues et psychiatres pour
le compte de l’observatoire du mouvement, (Tableau
1) il apparaît que les troubles du sommeil sont
rarement exprimés et recherchés hormis par les
rhumatologues et que la perception des patients
varie assez peu : la réalité douleur-fatigue
est unanimement reconnue mais sans distinction
nette avec les troubles psychologiques omniprésents,
cependant rarement psychiatriques.
3- Le cortège des autres symptômes
Une impressionnante liste de symptômes variés
de la sphère fonctionnelle accompagne la tétrade
symptomatique : de l’intestin irritable, à la
vessie irritable aux céphalées de tension, l’intolérance
au froid, à l’effort, au stress, le syndrome
algo dysfonctionnel de l’articulation temporomandibulaire
(SADAM), le syndrome des jambes sans repos (SJSR)…
Nul ne sait s’il faut confondre ces plaintes
avec le syndrome de fibromyalgie ou s’il s‘agit
de co-morbidités sur un terrain prédisposant
génétique ou environnemental voire psychiatrique.
FMS : regroupements
syndromiques
1- Le Spectre des Désordres Affectifs Dès 1994
Jr HG Pope (16) intègre le syndrome de fibromyalgie
dans une sphère de troubles affectifs, cette
théorie réactualisée en 2004 par JI Hudson (17)
reconnaît comme tronc commun à ces pathologies
psychiatriques et somatofonctionnelles trois
assertions :
a- réponse favorable à trois classes différentes
d’antidépresseurs : ADTC, IRS, IMAO b- un patient
peut présenter plusieurs pathologies du même
spectre c- plusieurs pathologies du spectre
des désordres affectifs peuvent être présentes
dans une même famille (co-agrégation) Ce spectre
des désordres affectifs (ADS) regroupe dix pathologies
psychiatriques
La cataplexie se caractérise par la baisse brutale
du tonus de posture et l’inhibition complète
de la motilité volontaire responsable de chutes
brusques, en l'absence de tout trouble de la
conscience. Elle survient en plein éveil et
dure de quelques secondes à quelques minutes;
elle peut être déclenchée par un facteur émotionnel,
notamment le rire, et alterne parfois avec des
accès narcoleptiques (hypersomnie avec brusques
accès de sommeil).
2- Les Syndromes Centraux de Sensibilité
Plus récemment en 2007, MB Yunus (18) propose
de rassembler sous l’appellation syndromes centraux
de sensibilité (Central Sensitivity Syndrome:
CSS) un groupe de cinq pathologies psychosomatiques
dont le point commun est une hypersensibilité
d’origine centrale aux stimuli douloureux et
non douloureux. Il s’agit du Syndrome de Fibromyalgie
(FMS) du Syndrome de fatigue chronique (SFC)
du colon irritable (Irritable Bowel Syndrome
: IBS), du syndrome de la vessie irritable (Irritable
Bladder Syndrome : IblS) et des céphalées de
tension (Headaches).
3- Le Syndrome Somatoforme Fonctionnel (SSF)
du DMS-IV
Selon la classification américaine des troubles
mentaux DSM-IV, le Syndrome Somatoforme (SSF)
regroupe diverses pathologies de somatisation
dont la fibromyalgie pourrait faire partie.
La somatisation est définie comme l’expression
somatique (corporelle) d’une détresse psychosociale
donnant lieu à une recherche accrue de demande
de soins. Il s’agit donc de la transformation
d'un conflit psychique en affection somatique,
donc corporelle.
Selon JP Boulenger (19), la plupart des gens
qui en souffrent sont en quête d’une explication
organique pour leurs troubles, ce qui les libèrerait
de cette suspicion de maladie imaginaire de
complaisance.
D’après P Cathebras (20), les médecins par crainte
de laisser passer une maladie organique les
« poussent » sur la pente potentiellement iatrogène
et contribuent à renforcer les symptômes et
la détresse.
Ceci semble corroboré par l’enquête épidémiologique
du Dr MC Jasson (21) : « A partir du diagnostic
formulé de FMS, 54% se disent aggravés de leurs
symptômes, 27 % resteraient identiques dans
leurs plaintes, 40 % se plaindraient de nouveaux
symptômes ! » (Phénomène de transfert ? rôle
des Web forums? des groupes de paroles des associations
?).
FMS : liens
avec l’état de stress post-traumatique
1- Syndrome de Stress Post-Traumatique
a- Définition SSPT:
Selon la classification DSM-IV, il s’agit d’un
ensemble de symptômes caractéristiques faisant
suite à l’exposition à un facteur de stress
traumatique extrême.
b- Les symptômes :
Cauchemars et flash backs éveillés, état d’hypervigilance
quasi permanent diurne et nocturne, émoussement
de la réactivité, sursauts exagérés, baisse
de la concentration et des capacités cognitives,
évitement du souvenir traumatisant…
2- Liens entre FMS (Le syndrome de fibromyalgie)
et SSPT(Syndrome de stress post traumatique)
Des liens indéniables entre SSPT et FMS ont
été établis par de nombreux auteurs
En commun, on recense :
Sensibilité accrue à la douleur
Réduction des activités physiques
Troubles du sommeil
Symptômes anxieux et dépressifs
Troubles cognitifs, de la concentration
Hyper vigilance diurne (bruit, nociception)
et nocturne
Efficacité des ADTC, IRS
Prévalence féminine (Sex ratio 2/1 vs
9/10)
Épuisement des capacités adaptatives
à d’autres stresseurs. Raphael GK(22)
Réponse physiologique au stress émoussée:
Le FMS et le SSPT sont caractérisés au niveau
neurobiologique par une hyperactivité des systèmes
sympathique et HHS, avec une hypersécrétion
de CRF (corticolibérine) qui perdure et une
hypocortisolémie.
Yehuda R (23)(24), Crofford LJ (25)(26), Adler
GK (27).
Statistiquement, selon les auteurs, on peut
retenir :
- Greenfield S (28), Turk DC (29): 24 à 47 %
des patients attribuent la fibromyalgie à un
accident de la voie publique (AVP)
- Bennett RM (30): la fibromyalgie peut apparaître
jusqu’à 18 mois après le traumatisme
- Buskila D (31), Al-Allaf AW (32) précisent
qu’il s’agit le plus souvent de traumatismes
rachidiens surtout cervicaux mais aussi lombaires
- Amir M (33): 21 % de patients présentant un
ESPT(Syndrome de stress post traumatique) ont
une fibromyalgie
- Sherman JJ (34): 56 % des patients FMS ont
un ESPT (Syndrome de stress post traumatique)
- Cohen H (35): 57 % des patients fibromyalgiques
ont un ESPT (Syndrome de stress post traumatique)
contre 8 % dans le groupe Témoins
FMS : un état
de stress primordial ?
1- Le stress omniprésent comme facteur déclenchant
et aggravant du FMS (syndrome de fibromyalgie)
Dans une enquête épidémiologique nationale 2001-2005
publiée en 2007, MC Jasson souligne le poids
du stress comme facteur déclenchant de l’émergence
du FMS ainsi que son rôle en tant que facteur
aggravant.
- Part du stress : circonstances d’apparition
FMS
46% stress émotionnel
23% stress physique
22% des patientes ne savent pas clairement
nommer l’origine: vaccin, Virus ?
2- Les signes prémonitoires du syndrome de
fibromyalgie (FMS)
D’après le même auteur MC Jasson, un certain
nombre de symptômes d’irritabilité ou d’intolérances
diverses précèdent de quelques années l’apparition
d’un FMS Pour les auteurs israëliens et américains
H Cohen (36), D Buskila (37), PK Stein, RH Gracely,
DJ Clauw (38) intéressés par le syndrome de
la guerre du golfe (GWS) dont 20 % des vétérans
présentent un FMS, il serait possible de détecter
par des défauts de capacités adaptatives aux
stress des patients « préfibromyalgiques ».
Du fait d’un épuisement de l’axe neuroendocrinien
du stress (axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
: HHS) sous les sollicitations récurrentes et
intenses, le sujet ne pourrait plus secréter
de manière adaptée l’adrénaline ce qui se traduirait
par des réponses rythmiques cardiaques et tensionnelles
insuffisantes en situation de stress provoqué.
3- L’injustice d’enfance cause du FMS (Le
syndrome de fibromyalgie)
Pour P Giniès (39), docteur en philosophie et
anesthésiste, le secret du FMS résiderait dans
l’émergence à l’âge adulte d’un état douloureux
à l’occasion d’une injustice socioprofessionnelle
ou familiale construit activement sur un sentiment
de profonde injustice pendant l’enfance.
4- Les babies girls FMS (Le syndrome de fibromyalgie)
Pour D Hellhammer professeur en psychobiologie
(40), une grossesse hautement stressante serait
un facteur potentiellement prédictif de FMS.
Un fort stress fœto-maternel prénatal serait
en mesure d’altérer anatomiquement et fonctionnellement
l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien lors
de sa programmation in utéro ce qui perturberait
les capacités adaptatives au stress du « futur
candidat à la Fibromyalgie ».
5- Le rôle facilitant de la corticothérapie
pendant la grossesse
Une imprégnation excessive de cortisone thérapeutique
ou sous l’influence d’un stress chronique (corticosurrénale)
serait susceptible de fragiliser l’individu
à naître et potentiellement faciliter la survenue
d’un FMS, davantage encore à la seconde génération
! selon SG Matthews (41) Nda : Etudes sur cobaye.
FMS : le syndrome d’épuisement
et de vulnérabilité au stress (EVSS)
Syndrome of Exhaustion and Vulnerability to
the Stress
1- Séquence
étiopathogénique : le double secret de la fibromyalgie
A la lumière des données précédentes et après
vérification systématique lors de consultations
de patients fibromyalgiques, il apparaît que
ce syndrome correspondrait à l’expression somatique
de l’épuisement de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
(HHS) générateur d’un syndrome d’hypo sommeil
sur un terrain prédisposant de vulnérabilité
au stress prénatal ou périnatal.
Cet épuisement se ferait en trois temps :
1- altération primaire de l’axe HHS in utéro
et/ou dans l’enfance par un stress majeur (Divorce,
décès, enfant non désiré ou perçu comme tel,
violences conjugales, abus sexuels…)
2- période d’épuisement progressif du Système
Nerveux Autonome (SNA) par le stress sociétal,
professionnel ou familial
3- décompensation du FMS Adulte à l’occasion
d’une altération secondaire majeure physique
et/ou psychique de l’axe du stress. (Décès,
divorces, licenciement, précarisation sociale…)
Ainsi le FMS aurait pour cause directe le stress
(1er secret) alors qu’à ce jour le stress n’était
considéré en médecine qu’en tant que facteur
révélateur ou aggravant de multiples pathologies
y compris le FMS.
Le 2ème secret de ce FMS est que ce syndrome
émergerait parce que le secret de famille n’en
est pas un pour le futur patient fibromyalgique
qui a connaissance complète de l’évènement primaire
stressant partagé (EPSP) entre la mère et sa
fille tout au long de l’enfance et l’adolescence.
La patiente ne parvenant pas à trouver de solution
à ce stress chronique épuiserait son axe HHS
tout au long de la vie stressante de nos sociétés
modernes et à l’occasion d’un 2ème stress majeur
rappelant le premier (mari/père, décès, divorce,
injustice, violence physique psychique ou sexuelle)
décompenserait sous forme d’un FMS stade ultime
d’un syndrome d’épuisement et vulnérabilité
au stress (EVSS).
En quelque sorte, on naîtrait « préfibromyalgique
» et dans une société stressante l’épuisement
de l’axe du stress, altéré pendant la programmation
cérébrale in utéro de l’axe HHS, faciliterait
l’apparition d’un FMS à l’occasion d’autres
stresseurs majeurs.
Le FMS serait le stade clinique ultime d’une
forme de « burn out » de stress et de syndrome
d’hypo-sommeil.
Ainsi l’unicité et la fixité du tableau clinique
en tant que tronc commun clinique d’une rupture
de tolérance au stress et de sommeil fractionné
prennent tous leurs sens.
Avec H Moldofsky (42)(43), M Rizzi (44) et JG
Mac Farlane (45), nous pensons que les douleurs
diffuses et l’état de fatigue sont les conséquences
d’un syndrome d’hypo sommeil.
Le sommeil est typiquement le reflet d’une nuit
de « stressé sur le qui-vive » avec des intrusions
d’ondes d’éveils alpha dans le sommeil lent
profond delta réparateur. Les anomalies alpha
du sommeil du FMS témoignent d’un état d’hyper
vigilance nocturne sources de troubles d’éveils
diurnes rassemblés sous le vocable anglo-saxon
de « fibrofog ». De même, le cortège de signes
dits mineurs « d’irritabilité de tout » n’est
que l’expression viscérale et psychologique
d’un état de stress chronique pathologique non
géré.
Au terme de cette présentation étiopathogénique,
les trois bonnes questions à poser (dans l’ordre)
avec acuité à tout patient fibromyalgique Homme
Femme Adolescent voire Enfant (46)(47)(48)(49)
une fois le diagnostique établi (Figure 2) sont:
Quel stress majeur avez-vous vécu
à l’émergence des symptômes de la Fibromyalgie
?
Quelle(s) injustice(s) avez-vous subi
pendant votre enfance?
Quel stress majeur a subi votre maman
pendant sa grossesse ?
Des incertitudes persistent
a- Pourquoi les femmes sont elles plus sujettes
que les hommes au FMS ?
Rôle possible ou probable :
-des hormones sexuelles,
-du polymorphisme génétique des neurotransmetteurs
sérotoninergiques, dopaminergiques et noradrénergiques,
-du nombre de récepteurs nociceptifs,
-des neurostéroides,
-des récepteurs béta noradrénergiques du système
limbique impliqués dans l’attention accordée
à un agent stresseur et la mémorisation des
évènements stressants ? (50)
-des cytokines intracérébrales (51)…
b- Pourquoi dans des conditions analogues,
un individu va évoluer vers le FMS et pas un
autre ?
Rôle du tempérament, de l’hyperactivité, de
la personnalité empathique (52)(53) ou narcissique
?
On a établi que deux variables de la personnalité,
l’estime de soi et le locus de contrôle, influent
de manière systématique sur la perception du
stress. Des études récentes de neuro-imagerie
humaine apportent une contribution au domaine
en permettant des investigations structurelles
et fonctionnelles du cerveau humain vivant et
de ses interactions avec la régulation de la
réponse au stress. Il ressort de ces études
que l’hippocampe serait systématiquement lié
tant aux différences individuelles dans la capacité
de réponse au stress qu’à la réponse au stress
elle-même
3- Proposition
de marqueurs biocliniques et somnographiques
De plus amples études seront utiles pour confirmer
les données de la littérature médicale qui attestent
d’un déficit de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
(HHS) avec hypocortisolurie et de la baisse
des capacités adaptatives au stress (NorAdrénaline)
en situation provoquée sous surveillance médicale.
Nous proposons comme éléments objectifs du syndrome
d’épuisement de l’axe du stress :
a-Marqueurs biologiques:
corticosurrénales: hypocortisolisme sérique
et urinaire.
médullosurrénales: déficience en adrénaline
et NorAdrénaline
b-Marqueurs cliniques:
HRV : heart rate variability: insuffisance
de variation du rythme cardiaque chez le patient
FMS lors de tests d’intolérance au stress (mécano,
baro et thermostress)
c-Marqueurs Somnographiques :
Les activités alpha delta et K-delta
sont responsables d’une déstructuration macro
et micro architecturale du sommeil (respectant
la latence d’endormissement) et traduisent un
état d’hyper vigilance nocturne par altération
du stade 4 SLP (54).
4- Une prise
en charge thérapeutique en 6 axes
Une prise en charge thérapeutique non pharmacologique
(4 axes) et pharmacologique (2 axes) est souhaitable
:
L’art de la Maïeutique
: Il s’agit bien de la version socratique
de l’art d’accoucher le Secret de Famille Partagé.
« Ce que l’on ne sait pas, que l’on sait » Le
terme de maïeutique, laïcisé, englobe généralement
les Techniques de Questionnement visant à permettre
à une personne une mise en mots de ce qu'elle
a du mal à exprimer, ressentir, ou ce dont elle
a du mal à prendre conscience En réalité, le
patient très rapidement se dévoile et raconte
« son » histoire et sa Souffrance. C’est le
premier acte thérapeutique car comme le souligne
très justement le Dr P Giniès, le FMS est un
état de douleur activement construit.
Projet de changement
de vie :
Là encore le patient a souvent déjà « sa » solution
mais il n’a pu l’appliquer, ce qui le pérennise
dans sa souffrance. Bien évidemment le médecin
ne peut faire de choix pour son patient mais
peut l’aider à s’investir dans un projet positif
latent.
Soutien Psychologique
:
Dans les formes chroniques anciennes, les plus
fréquentes, une prise en charge par thérapies
cognitives comportementales (TCC), sophrologie
relaxation, entretiens psychologiques, techniques
de «coping» («to cope with» : faire face) …apparaît
indispensable du moins hautement souhaitable
afin de remplir les deux objectifs précédents.
Reconditionnement physique
:
Un réentrainement physique ou « coaching » est
toujours utile pour des patientes largement
déconditionnées physiquement.
Restaurer l’axe HHS
:
Loin de masquer seulement les symptômes du stress,
il faut renforcer l’axe HHS et ne pas hésiter
à utiliser des normalisateurs ou régulateurs
doux de l’humeur : Magnésium, Sélénium, Lithium
en oligoéléments, Dopaminergiques.
Restaurer un sommeil
de qualité :
Il est capital de retrouver un sommeil réparateur,
régénérant et non fragmenté en ce sens les Sérotoninergiques
(antidépresseurs tricycliques ADTC, inhibiteurs
de la recapture de la sérotonine IRS, AD mixtes
sérotoninergiques et noradrénergiques) sont
de précieux auxiliaires thérapeutiques.
5- Structurer
la consultation d’un patient fibromyalgique
La consultation peut être structurée simplement
avec :
- Les « Trois bonnes questions » à poser et
dans l’ordre qui permet «une accroche» rapide.
- Un examen clinique général et à la recherche
des points de Yunus
- Un bilan biologique d’élimination diagnostique,
voire radiologique selon les données de l’anamnèse
et de l’examen.
- La recherche de marqueurs biologiques simples
d’épuisement de l’axe du stress peut être utile
(cortisolurie) (cortisolémie basale) voire des
tests de stimulation de l’axe cortisonique (Test
à la corticolibérine ou CRF)
La prise en charge pharmacologique et non pharmacologique
en 6 axes est facile à mettre en pratique.
Un suivi est indispensable aidé de scores de
qualité de vie (FIQ ou version francophone:
QIF, annexe 1) (55)(56) et de sommeil (ISI,
annexe 2) dans l’attente d’un index composite
répondant pleinement aux recommandations de
l’Omeract.
Conclusion
Le FMS ne serait donc que l’expression finale
commune d’un syndrome d’épuisement et de vulnérabilité
au stress (EVSS) avec syndrome d’hypo-sommeil.
Ce nouveau regard sur le syndrome de Fibromyalgie
permet de proposer une prise en charge simple
et structurée applicable en médecine de ville.
La recherche aurait bénéfice à s’orienter vers
des techniques de gestion du stress ou des médications
normalisatrices de l’axe HHS (p ex : bétabloquant
sélectif encéphalique) applicables dès les premiers
symptômes prémonitoires du FMS. Ainsi, il serait
possible de réconcilier l’aspect physique et
psychologique du FMS et par là même médecins
et patients qui sont fait « de chair et d’âme
ou de corps et d’esprit » comme le souligne
Boris Cyrulnik (57) dans son dernier ouvrage
sur la plasticité neuronale.
Dr JF MARC Rhumatologue 01-09-2007
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