La spondylarthrite ankylosante (sa ou spa), ou pelvispondylite rhumatismale, est un rhumatisme inflammatoire chronique qui aboutit, dans ses formes les plus sévères. À une ankylose complète de la colonne vertébrale. La SA touche principalement les sujets masculins et commence le plus souvent chez les sujets jeunes, avant 40 ans. L'évolution est très variable d'un sujet à l'autre.

Le terme " spondylarthrite ankylosante " fait valoir l'atteinte élective du rachis (spondyl-), la nature inflammatoire de l'affection (-ite) et son potentiel évolutif particulier (ankylose).

La localisation de l'inflammation aux enthèses (zones d'insertion des ligaments, des capsules, des tendons sur le squelette) ainsi que son évolution ossifiante, sont également caractéristiques. La SA fait partie d'un ensemble de rhumatismes inflammatoires apparentés, les spondylarthropathies, dont la fréquence est élevée, voisine de celle de la polyarthrite rhumatoïde ; en France, plusieurs centaines de milliers de personnes sont concernées si l'on inclut une proportion élevée de formes mineures qui peuvent demeurer méconnues.

COMMENT SE MANIFESTE-T-ELLE ?

Le début est marqué par des douleurs lombaires et des fesses irradiant en arrière des cuisses, dues à l'inflammation du rachis lombaire et, aussi, à celle des articulations sacro-iliaques qui unissent le sacrum au bassin (sacro-iliite ou sacro-coxite).

L'horaire douloureux, typiquement inflammatoire, est caractérisé par une recrudescence à la fin de la nuit et le matin ; la raideur qui accompagne la douleur, épouse le même rythme. Des douleurs des talons (talalgies), l'inflammation d'un genou, celle d'un orteil " en saucisse " sont parfois des manifestations de début de la maladie.

L'évolution est irrégulière, souvent avec des périodes de poussée et de longues périodes de mieux être ; elle varie beaucoup d'un cas à l'autre. Dans les cas les plus sévères, on assistera à l'extension de l'atteinte, de façon ascendante, au rachis dorsal, aux articulations du thorax, puis au rachis cervical.

Ainsi, après de nombreuses années d'évolution, la colonne vertébrale sera parfois complètement enraidie et déformée par une cyphose qui incurve le dos et projette le cou et la tête en avant. L'atteinte éventuelle des articulations des hanches (coxite) provoque un enraidissement, voire un flexum (position en flexion irréductible de la cuisse sur le bassin) qui sera aussi un facteur de gravité fonctionnelle et de handicap, de même que l'ankylose thoracique qui diminue la capacité respiratoire.

Signes associés : une atteinte extra-squelettique est fréquente et importante : c'est l'uvéite antérieure aiguë (inflammation d'une partie de l'œil), volontiers récidivante, qui survient à des moments variables de l'évolution. Elle provoque une rougeur et une douleur de l'œil ; elle nécessite des soins spécialisés urgents pour éviter des séquelles compromettant la vue.

QUELLE EST LA PREMIERE LESION ?

La spondylarthrite débute par l'inflammation d'une structure anatomique bien particulière : l'enthèse qui est la zone d'insertion des tendons, des ligaments et des capsules sur un os.

Au cours de la spondylarthrite, une inflammation va se développer au sein de l'enthèse, créant une enthésite. Cette inflammation aiguë se produit au niveau de l'insertion sur l'os, puis va cicatriser en se fibrosant, et dans un dernier temps une ossification peut se produire et s'étendre ensuite vers le tendon ou le ligament. On parle alors d'entésophyte.

C'est ce phénomène que l'on va retrouver en particulier sur :

-la colonne vertébrale, à l'endroit où s'attache le disque intervertébral sur les vertèbres
-les articulations sacro-iliaques
-l'insertion du tendon d'Achille.

QUELLE EST LA GRAVITE DE CETTE PATHOLOGIE ?

Le danger principal que représente la spondylarthrite sur le plan articulaire, est l'évolution possible vers l'ankylose. Toutefois, si l'on a abandonné aujourd'hui la dénomination de spondylarthrite ankylosante, c'est bien pour montrer que cette évolution est devenue rare du fait d'une meilleure prise en charge de cette pathologie et des traitements beaucoup plus efficaces.

Il faut toutefois comprendre que selon le degré de sévérité de cette pathologie, des répercussions sur le plan professionnel sont plus ou moins importantes.

Il n'existe pas de facteur déclenchant formellement identifié. Toutefois, on connaît de mieux en mieux le rôle joué par certains agents infectieux, et par certains gènes.

LE ROLE DE LA GENETIQUE

Il faut savoir qu'il existe à la surface des globules blancs (ou leucocytes) des protéines de plusieurs types que l'on appelle " Human Leucocyte Antigen " ou " H.L.A. ".

Elles caractérisent un individu, un peu comme les protéines retrouvées sur les globules rouges, pour les groupes sanguins. La protéine H.L.A. B27 est l'une On retrouve fréquemment le gène H.L.A. B27 au cours de la spondylarthrite.

On pense aujourd'hui, qu'il serait responsable de la persistance de certains germes, à l'état latent, dans l'organisme. Ceci entraînerait des réactions d'immunité de la part de l'organisme.

Les cellules telles que les macrophages, qui ont pour rôle de " débarrasser " l'organisme des intrus, seraient donc anormalement stimulées et iraient déclencher une réaction inflammatoire au sein des enthèses, créant ainsi les lésions de la spondylarthrite ankylosante.

Toutefois la présence seule de l'H.L.A. B27 ne suffit pas à déclencher la maladie, et il existe de nombreux cas de spondylarthropathies où les patients ne sont pas porteurs de ce gène.

Ainsi de nombreuses études familiales et chez des jumeaux ont montré que la spondylarthrite est une maladie multigénétique, et que la molécule H.L.A. B27 n'expliquerait que le tiers de l'hérédité.des protéines de ce système H.L.A.

LES AUTRES DEGATS DE LA MALADIE

Parmi les plus fréquentes, on retrouve des atteintes cutanées, oculaires et intestinales.

L'atteinte de la peau prend la forme d'un psoriasis. Toutes les études montrent que le psoriasis est beaucoup plus fréquent au cours des spondylarthrites (15%) que dans la population générale (3%). Les manifestations cutanées existent le plus souvent avant l'apparition des signes articulaires. L'intervalle est parfois de 10 à 12 ans. Les atteintes sont caractéristiques, avec des lésions bien délimitées souvent ovales ou arrondies et recouverte d'une couche de squame.

On retrouve cet aspect aux coudes, au bord interne des avant-bras, dans la région en bas du dos, aux genoux, dans le cuir chevelu, la face antérieure des jambes, les ongles, les paumes des mains et les plantes des pieds. Les plis peuvent également être atteints : entre les fesses, sous les seins, les aisselles et les plis inguinaux.

L'atteinte oculaire se manifeste le plus souvent par une uvéite. Il s'agit d'une inflammation de la partie antérieure de l'oeil. Ce dernier devient alors rouge et douloureux et la vison est parfois floue. Il faut signaler à votre médecin tout épisode de ce genre, car l'uvéite peut récidiver et être à force responsable de cicatrices qui perturbent définitivement la vision.

Les atteintes intestinales sont des manifestations fréquentes au cours de la spondylarthrite, résultant de lésions inflammatoires au niveau des muqueuses. Là également les manifestations digestives peuvent précéder le déclenchement de la spondylarthrite, ou survenir après son apparition. Elles se traduisent le plus souvent par des douleurs ou des troubles du transit à type de diarrhée. Si vous présentez de tels troubles, c'est votre médecin qui décidera de l'opportunité de réaliser des examens complémentaires ou non.

D'autres manifestations sont plus rares comme les atteintes cardiaques, pulmonaires ou les atteintes génitales.

Les atteintes cardiaques, se traduisent soit par des troubles du rythme où le cour se met à battre irrégulièrement, soit par des lésions au niveau des valves cardiaques qui sont des sortes de portes entre les gros vaisseaux comme l'aorte ou l'artère pulmonaire et le cour. Dans ce dernier cas, la fermeture des valves est incomplète ce qui se traduit par un " souffle " au coeur.

Les atteintes pulmonaires s'observent lorsque se développe une ankylose prononcée de la paroi thoracique. Elle est exceptionnellement sévère.

Enfin, les atteintes génitales peuvent évoluer parallèlement aux poussées inflammatoires de la spondylarthrite. La plus fréquente d'entre elles est l'uréthrite aseptique (c'est à dire non infectieuse) qui fait partie des spondylarthropathies telles que l'arthrite réactionnelle.

L'EVOLUTION DE LA MALADIE

Il est important de connaître dès le début de la maladie, les éléments faisant craindre une sévérité importante. On sait aujourd'hui que l'absence de certains signes pendant les deux premières années d'évolution de la maladie sont prédictifs d'un bon pronostic à long terme :

  • l'apparition des premiers signes après 16 ans ; l'efficacité des traitements anti-inflammatoires ;

  • l'absence d'atteinte de la hanche ; l'absence d'arthrite des articulations périphériques ;

  • le fait que la vitesse de sédimentation ne dépasse pas 30 millimètres à la 1ère heure ;

  • l'absence de raideur rachidienne importante.

Il semble que les formes féminines de la spondylarthrite, soient moins sévères globalement que les formes masculines.

LES COMPLICATIONS

Pour les complications rhumatismales, la tendance naturelle des atteintes axiales de la spondylarthrite est l'ankylose. Au niveau du rachis, elle résulte de l'ossification des ligaments et des articulations entourant les vertèbres. Cette ankylose entraîne une perte de la souplesse de la colonne vertébrale qui se traduit par une raideur dans les différents mouvements. À un stade plus avancé, une mauvaise attitude peut être prise, on parle alors d'attitude vicieuse. La tendance du rachis est de s'enraidir avec une perte de la cambrure des reins (perte de la lordose lombaire en langage médical) et d'adopter une position penchée en avant du dos (ou cyphose dorsale). Mais cette ankylose est devenue rare aujourd'hui, et l'un des objectifs des traitements est justement d'empêcher sa survenue. Une autre complication possible résulte de la fragilisation de l'os qui survient au cours de la spondylarthrite. Ainsi, des fractures de vertèbres peuvent se produire.

La complication de l'atteinte des articulations sacro-iliaques est également une ankylose, avec la formation d'un pont osseux entre les deux versants de l'articulation. Mais ici, peu de gène en résulte car ce ne sont pas des articulations mobliles. Au contraire, une fois l'ankylose installée, les douleurs disparaissent en général. Pour les atteintes périphériques, les complications à craindre sont les lésions du cartilage du fait de l'inflammation et les attitudes en mauvaise position, comme par exemple une rétraction des tendons au niveau des orteils ou des doigts.

La complication de l'atteinte des enthèses, réside principalement dans la persistance d'une douleur pendant plusieurs mois. Il faut savoir qu'il ne se produit jamais de rupture du tendon. Pour les complications extra-rhumatismales, les complications sont diverses. En cas d'uvéite, l'inflammation oculaire si elle persiste ou récidive trop fréquemment va laisser des cicatrices (ou synéchies) qui pourront gêner la vision.

Dans les cas d'atteinte cardiaque, des complications surviennent rarement. Il peut s'agir de troubles du rythme des battements du cour, ainsi que des anomalies de fonctionnement des valves cardiaques notamment de la valve de l'aorte.

L'évolution de chaque spondylarthrite est particulière et différente d'un cas à l'autre. Il est difficile de parler de guérison, car même dans les cas où aucune nouvelle crise ne survient pendant plusieurs années, la maladie peut reprendre son cours à n'importe quel moment. Certaines complications peuvent évoluer pour leur propre compte, nécessitant un traitement particulier. C'est le cas par exemple de certaines complications cardiovasculaires dont la fréquence est augmentée. Mais, il faut savoir que le plus souvent la maladie n'est pas agressive, et que donc l'espérance de vie est la même que celle de la population générale.

BON A SAVOIR

On sait que lorsqu'il existe une douleur, le corps a tendance automatiquement à se mettre dans une position " recroquevillée " sur lui-même, ce qui l'immobilise dans une attitude incorrecte et préjudiciable.

C'est le cas en particulier, pendant ces phases inflammatoires, lors du sommeil. Il faut donc ne pas hésiter à prendre les anti-inflammatoires non stéroïdiens prescrits, car en diminuant l'inflammation, ils vont réduire votre douleur et éviter ainsi le risque de développer une mauvaise attitude en raccourcissant notablement la durée de la poussée inflammatoire.

Par ailleurs, il existe des moyens physiques simples telles que des postures en bonne position qui évitent l'ankylose osseuse. Quelque soit l'activité de votre maladie, il n'existe pas aujourd'hui de régime alimentaire à privilégier pour lutter contre la spondylarthrite. Toutefois, l'immobilisation relative induite par les douleurs rachidiennes et articulaires au cours de la spondylarthrite, font qu'il vaut mieux avoir des apports calciques suffisants pour prévenir la survenue d'une ostéoporose.

LES TRAITEMENTS EN ALLOPATHIE

Les traitements de fond se caractérisent par le fait qu'ils n'agissent pas immédiatement (contrairement aux traitements symptomatiques), sur l'inflammation et la douleur. Plusieurs semaines sont en général nécessaire avant de pouvoir juger de leur efficacité. Il est donc important de ne pas les arrêter prématurément. On les emploie dans la spondylarthrite, lorsque les traitements symptomatiques (AINS et infiltrations locales), correctement prescrits ne sont pas assez efficaces.

À long terme, on espère aussi qu'ils sont capables de modifier le cours évolutif de la maladie.

Les traitements symptomatiques comprennent :

-les antalgiques -les anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.)

-les corticoïdes (cortisone)

Aujourd'hui, une nouvelle génération de traitement de fond est arrivée, avec l'avènement des biothérapies. C'est en particulier les anti-TNF alpha qui ont une plus grande rapidité d'action que les traitements de fond " classiques ". Mais le traitement de la spondylarthrite ne se résume pas à prendre des médicaments.

Les traitements non médicamenteux sont tout aussi importants.

Ainsi, la rééducation va chercher à prévenir l'installation d'une raideur, en les faisant bouger correctement et en les mettant au repos dans de bonnes conditions.

De même des appareillages tels que des corsets ou d'autres orthèses vont rendre service dans certains cas.

Des gestes locaux sont également possibles, comme les infiltrations de corticoïdes.

Enfin, la chirurgie peut s'avérer utile.

(Sources: rhumatologie-asso.fr / Société Française de Rhumatologie /med.univ-rennes1.fr) submit : Envoyer

Marie Janneau
Réflexologue - Auriculothérapeute - Thérapeute en Médecine Traditionnelle Chinoise - à Bayonne et dans Les Landes

Thérapeute diplômée et membre de la Fédération Française des Reflexologues, Marie Janneau pratique la réflexologie (des pieds, des mains, du visage), l'auriculothérapie, ainsi que le massage corporel énergétique et la diététique.


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